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Dossier médical

Contenu

Contenu du dossier médical

Il n'y a pas de dossier médical unique par patient. Le patient dispose d'un dossier par professionnel de santé avec qui il est en relation (médecin généraliste, dentiste, hôpital...).

Chaque dossier comprend les informations liées à un même professionnel.

De nombreux documents sont accessibles au patient concerné. Il s'agit notamment :

• des résultats d'examen,
• des comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation,
• des protocoles et des prescriptions thérapeutiques mis en œuvre,
• des feuilles de surveillance,
• des correspondances entre professionnels de santé.

À l'inverse, certains documents ne sont pas communicables au patient ou à ses représentants :

• les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique,
• celles concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social),
• ou certaines notes des professionnels de santé pouvant être considérées comme personnelles. Il doit s'agir de documents de travail qui ne contribuent pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention.

À savoir : il existe un dossier médical unique, le dossier médical personnel, géré par l'assurance maladie. Mais il n'est pas obligatoire et ne remplace pas les dossiers gérés par les médecins et les hôpitaux.

Accès au dossier

Dossier d'un majeur

Plusieurs personnes peuvent consulter le dossier d'un patient majeur. Il s'agit :

• du patient lui-même,
• de son tuteur, si le patient est majeur sous tutelle (une personne sous curatelle peut consulter elle-même son dossier).
• de son médecin si le patient l'a choisi comme intermédiaire.

Dossier d'un mineur

Peuvent consulter la dossier d'un patient mineur,

• le mineur lui-même,
• et son représentant légal. Cependant, si le mineur reçoit des soins à l'insu de ses parents, il peut s'opposer à ce que le médecin communique son dossier.

Dossier d'un patient décédé

Les héritiers d'un patient décédé peuvent consulter son dossier, sauf volonté contraire exprimée par le patient de son vivant. Les héritiers doivent indiquer le motif de leur demande.

Le droit d'accès des héritiers est limité aux informations nécessaires à l'établissement de la cause du décès, à la défense de la mémoire du défunt ou pour faire valoir leur droits.

Demande de consultation

Destinataires de la demande

La demande du patient doit être adressée au professionnel concerné par les informations souhaitées :

• directement au professionnel libéral, par exemple le dentiste pour un dossier dentaire,
• ou au responsable de l'établissement de santé (hôpital par exemple).

Il est convient de formuler sa demande par courrier.

Lettre type : Demander l'accès à son dossier médical

Le patient peut être amené à contacter un prestataire extérieur qui stocke des données informatiques pour un établissement de santé ou un médecin.

Le destinataire de la demande vérifie la qualité du demandeur, à savoir son identité et sa qualité de bénéficiaire d'un droit d'accès au dossier.

Le délai de communication à réception de la demande est limité à :

• 8 jours pour un dossier récent,
• 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.

Coût

La consultation sur place est gratuite.

Lorsque le demandeur souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et le cas échéant, de l'envoi des documents.

En cas de refus

Le patient ou son représentant peut effectuer un recours en de refus de consultation.

Modes de consultation

Le mode de consultation est choisi par le demandeur. La consultation peut se faire sur place ou par envoi de copie

Consultation sur place

La consultation peut être faite sur place. La remise de copies est payante.

Pour les informations détenues par un établissement de santé, si les dispositifs techniques le permettent, la consultation des informations peut être réalisée, pour tout ou partie, par voie électronique.

Le demandeur doit être informé du dispositif d'accompagnement médical mis en place au sein des établissements de santé.

Présence d'une tierce personne

Dans les établissements de santé, un accompagnement médical lors de la consultation doit être mis à la disposition de la personne.

La présence d'une tierce personne (un autre médecin par exemple) lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin. Elle ne peut pas être imposée, sauf dans le cas d'une personne hospitalisée en service psychiatrique, d'office ou sur demande d'un tiers.

Si la présence d'un tiers est recommandée, les informations sont communiquées dès que l'intéressé a exprimé son refus ou son acceptation de suivre la recommandation.

En cas de silence du demandeur sur ce point, les informations lui sont communiquées au terme d'un délai de :

• 8 jours pour un dossier récent,
• 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.

Envoi et remises de copies

L'accès au dossier peut être réalisé par envoi de copies.

Les copies remises sur place ou adressées par courrier sont établies sur un support similaire à celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur. Par exemple, s'il s'agit d'un dossier informatisé, la copie pourra être un CD-Rom.

Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.

Situation d'un patient hospitalisé en psychiatrie sans son consentement

Si la situation du malade l'exige, le responsable de l'établissement informe l'intéressé que l'accès à son dossier ne peut avoir lieu qu'en présence d'un médecin. En cas de refus du patient de designer un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatrique. Son avis s'impose au demandeur et au détenteur des informations.

Questions - Réponses

Quels sont les recours en cas de refus de consultation du dossier médical ?