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Tiers payant

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De quoi s'agit-il ?

En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous le réglez immédiatement ; l'Assurance maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins).

Par contre, lorsque vous bénéficiez du tiers payant, vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.

• Dans le cas du tiers payant partiel, vous payez uniquement la part des frais non pris en charge par l'Assurance maladie (c'est-à-dire le ticket modérateur).
• Dans le cas du tiers payant total, vous n'avez aucun frais à régler.

À savoir : si vous bénéficiez du tiers payant, mais que vous êtes soumis à une participation aux dépenses médicales, l'Assurance maladie récupérera les sommes dues sur vos règlements ultérieurs ou vous demandera un reversement direct.

Quelles situations ouvrent droit au tiers payant ?

Situations où le tiers payant s'applique de droit

Le tiers payant s'applique de droit dans les situations suivantes :

• Vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
• Vous bénéficiez de l'aide médicale de l'État (AME)
• Vous bénéficiez de l'aide pour une complémentaire santé (ACS)
• Vous êtes victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle
• Vous bénéficiez d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein)
• Vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie
• Vous êtes mineure de plus de 15 ans et vous consultez un professionnel de santé pour votre contraception

Autres situations

Dans le cadre de conventions avec l'Assurance maladie, vous pouvez bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes :

• Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie
• Examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales
• Consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple

Attention : un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l'usage de médicaments génériques.

Quelles sont les démarches pour en bénéficier ?

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte Vitale à jour. À défaut, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits.

Selon votre situation, d'autres documents sont nécessaires :

• Feuille d'accident de travail - maladie professionnelle, si vous êtes victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle
• Carte AME, si vous êtes bénéficiaire de l'AME
• Attestation CMU-C si vous êtes bénéficiaire de la CMU-C
• Attestation ACS si vous êtes bénéficiaire de l'ACS

Questions - Réponses

Peut-on refuser un médicament générique ?

Quel tarif applique un médecin, conventionné ou pas ?